Современные концепции физиотерапии

Доказательная физиотерапия

Современная медицина всё чаще опирается на научно обоснованные подходы при выборе методов лечения. 
Модель медицины, основанной на доказательствах, использует результаты тщательных клинических исследований для принятия решений о лечении пациентов. 
Такой подход сводит к минимуму количество ошибок, помогает врачам и администраторам принимать решения и снижает затраты на здравоохранение за счёт использования эффективных технологий (задокументированных такими организациями, как Кокрейновское сотрудничество). 
В физиотерапии основная цель научно обоснованной практики — определить, какие процедуры следует использовать, когда и каких терапевтических результатов ожидать. 
Доказательная физиотерапия использует только те методы лечения, эффективность которых доказана высококачественными исследованиями, и учитывает надёжность связи между лечением и результатом.

Основные цели доказательной физиотерапии

Физиотерапия, основанная на фактических данных, направлена на:

• Устраните неэффективные методы физиотерапии во время клинических испытаний.
• Удалите устаревшие, непроверенные и непрактичные методы из практики.
• Предоставьте исчерпывающие и информативные результаты тщательного исследования.
• Обеспечить экономическую эффективность исследований.
• Оцените вероятность побочных реакций на физиотерапевтические процедуры.

• Доказательная физиотерапия строго соответствует международным и национальным стандартам, в которых изложены научно обоснованные оптимальные методы физиотерапии для лечения конкретных заболеваний.
• В настоящее время на отечественном рынке физиотерапевтического оборудования представлено множество устройств, генерирующих физические факторы, эффективность которых не подтверждена экспериментально. Дизайн исследований часто не соответствует стандартам доказательной медицины. Во многих публикациях приводятся положительные эффекты без достаточных доказательств надёжности или научной значимости.

Методология доказательной физиотерапии основана на унификации протоколов исследования и проведении контролируемых клинических испытаний, которые должны удовлетворять пяти основным условиям:

• Сравнительный анализ: (например, контрольная группа или плацебо)
• Репрезентативная выборка пациентов: Отражает целевую популяцию пациентов.
• Рандомизация: Случайное распределение по группам лечения и контроля.
• Плацебо-контроль: Для учета эффекта плацебо.
• Определённые конечные точки: измеримые результаты (например, качество жизни пациента).

Клинические исследования могут быть ретроспективными (анализ прошлых событий, например, медицинских записей) или проспективными (планирование, сбор данных и анализ с использованием определённого плана исследования). Золотым стандартом в физиотерапии, основанной на фактических данных, являются проспективные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ). В настоящее время в области физиотерапии существует более 5000 таких исследований.

Врачи, использующие физиотерапию, основанную на фактических данных, оценивают эффективность методов физиотерапии, находят и анализируют соответствующие доказательства и разрабатывают план лечения для каждого пациента.

Доказательная физиотерапия делает акцент на стандартизации клинических подходов к физиотерапии на основе критериев эффективности:

• Эффективность (уровень C): частота положительных результатов в обычной (неэкспериментальной) клинической практике.
• Эффективность (уровни A и B): частота положительных результатов в контролируемых (рандомизированных) исследованиях.

В настоящее время лишь немногие исследования достигают наивысшего уровня доказательности. Чтобы увеличить количество таких исследований, необходимо изменить подход физиотерапевтов к принципам, основанным на доказательствах, так же как и модернизировать оборудование. Благодаря этим изменениям физиотерапия, основанная на доказательствах, станет обычным явлением, как и повсеместное внедрение технологий в медицине.

Таким образом, разработка научных методов мониторинга качества исследований в области физиотерапии необходима для демонстрации как эффективности, так и результативности.

Персонализированная физиотерапия

Персонализированная физиотерапия изучает факторы, влияющие на эффективность физиотерапевтических методов лечения. Различия в реакции на лечение у пациентов с одним и тем же заболеванием обусловлены не только различиями в исходном состоянии, но и многочисленными сопутствующими клиническими состояниями, метаболическими нарушениями и повреждениями органов-мишеней. Стандартный подход к физиотерапии — метод «один размер подходит всем» — может привести к полипрагмазии и низкой эффективности лечения у пациентов с несколькими заболеваниями, особенно если не учитывать взаимодействие между заболеваниями.

Персонализированная физиотерапия предлагает альтернативный подход к лечению, основанный на факторах, влияющих (ограничивающих или существенно изменяющих) терапевтический эффект, — детерминантах эффективности, включая генетические, функциональные (гемодинамические, респираторные и т. д.) и метаболические факторы. Эти детерминанты составляют основу прогностических моделей эффективности физиотерапии при конкретных патологиях. Решения о лечении принимаются только в том случае, если прогнозируется положительный результат

Разработка прогностических моделей включает в себя несколько этапов:

• Определение показателей, отражающих прогрессирование заболевания.
• Оценка влияния лечения на качество жизни пациентов (ключевой несуррогатный результат).
• Изучение влияния лечения на клинические, лабораторные и инструментальные показатели, а также его эффективности у пациентов с различными генетическими полиморфизмами.
• Определение потенциальных факторов, определяющих эффективность.
• Создание математической модели для прогнозирования эффективности лечения с учётом факторов, определяющих результативность для конкретных групп пациентов.

Индивидуальная физиотерапия помогает принимать решения о лечении в соответствии с современными передовыми методами лечения конкретных заболеваний.

Физиогенетика

Физиогенетика — это раздел физиотерапии, изучающий генетические основы индивидуальной чувствительности к физическим методам лечения, а также то, как эти методы лечения влияют на функции генома (экспрессию, нестабильность, межгенные взаимодействия) и связанный с ними патогенез заболеваний.

Эта область возникла в результате исследований, раскрывающих роль генетических факторов в индивидуальной реакции на физиотерапию. Исследования показали связь между различными эффектами этих методов лечения и полиморфизмом генов, влияющим на выработку белков-мишеней. Это отражает фундаментальный принцип уникального генетического «отпечатка» — присущего человеку биохимического состава, определяемого его геномом, — который влияет на реакцию на физиотерапию. Достижения в области молекулярной медицины подтверждают, что аллельные полиморфизмы определяют индивидуальную реакцию и чувствительность к физиотерапии.

Физиогенетика изучает индивидуальные реакции и метаболические изменения, вызванные физиотерапией, на основе индивидуальных функций генов. Она основана на двух фундаментальных принципах: различных типах энергии, используемых в физиотерапии, и различных реакциях органов-мишеней, клеток и рецепторных молекул.

Цель физиогенетики — изучать генетические аспекты воздействия физиотерапии на пациентов с различными (в первую очередь многофакторными) заболеваниями. К основным целям относятся:

• Выявление значимых корреляций между полиморфизмами генов, участвующими в патогенезе заболеваний, и терапевтическим воздействием физических факторов.
• Определение функционально неблагоприятных аллелей в геномах пациентов для проведения конкретных физиотерапевтических процедур.
• Включение генетических маркеров в схемы оптимизации лечения хорошо изученных многофакторных заболеваний.
• Анализ совокупного влияния генов, участвующих в развитии мультифакторных заболеваний, и лекарственных препаратов на эффективность физиотерапии.
• Исследования в области физиогенетики охватывают три основных области:
• Анализ генетических систем, отвечающих за воздействие физических методов лечения, с акцентом на полиморфизм генов и его взаимосвязь с различными реакциями на эти методы лечения в группах населения.
• Анализ генных сетей, включающих гены, кодирующие органы-мишени (клетки, молекулярные соединения) физических методов лечения, изучение их полиморфизма и его роли в изменении эффективности лечения.
• Разработка программ лечения, основанных на модуляции введения новой генетической информации с помощью физических факторов, коррекции наследственных или приобретённых генетических дефектов или подавлении генетических изменений, связанных с инфекционными агентами или факторами окружающей среды (физиомодифицированная генная терапия)

Инновационные технологии в физиотерапии

Инновационные технологии включают в себя методы и инструменты, поддерживающие внедрение принципиально новых процессов и средств (технологий). Сюда входят технические и другие подходы (организационные, физические, химические, биологические, психологические, социологические).

В последние десятилетия наблюдается всплеск интереса к физиотерапии, вызванный стремительным развитием электроники, нанотехнологий и разработкой новых источников различных физических полей, которые теперь используются в физиотерапии.

Мировые и отечественные производители выпускают физиотерапевтическое оборудование третьего поколения, характеризующееся:

• Нанотехнологии: использование сигналов в наносекундном диапазоне, сопоставимом с активным состоянием биологических молекул.
• Модульная конструкция: создание комбинированных устройств уменьшенного размера, но с расширенными функциями, часто сочетающими два или более терапевтических физических фактора.
• Микропроцессорное управление: значительное повышение функциональности и точности.

Перспективные инновационные технологии в физиотерапии включают в себя модуляцию функций мезенхимальных стволовых клеток (МСК) с помощью физических факторов, что привело к разработке физиомодифицированной клеточной терапии. 
Экспериментальные и клинические исследования показывают, что некоторые виды физиотерапии (лазерное облучение, микроволновое излучение) могут стимулировать миграцию и синтез факторов, изменяющих функциональные свойства аутологичных МСК костного мозга у пациентов с некоторыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (дилатационной кардиомиопатией, хронической сердечной недостаточностью высокой степени функциональности). 
Учитывая высокую обратимость эффектов, значительную клиническую эффективность, отсутствие серьёзных противопоказаний в тяжёлых случаях, низкую стоимость и высокую эффективность, физиомодифицированная клеточная терапия показывает значительные перспективы в развитии медицины на основе клеток.

Другие важные аспекты этой области включают:

• Консультирование: предоставление консультаций и обучение физиотерапевтов передовым методам физиотерапии, исследование и прогнозирование рынка физиотерапевтического оборудования.
• Маркетинг в физиотерапии: анализ взаимосвязанных процессов разработки, производства, ценообразования, распространения и продвижения физиотерапевтического оборудования и услуг для оптимального проникновения на рынок.

Внедрение инноваций требует реструктуризации физиотерапевтической помощи и переподготовки физиотерапевтов. 
Распространение новых технологий на рынке занимает неопределённый период — от внедрения до окончательной замены более новыми технологиями.