Остеомиелит: патогенез, клинические проявления и лечение

Основные понятия

Остеомиелит — это инфекция костной ткани, поражающая все компоненты кости. 
Различают гематогенный (вызванный эндогенной флорой, острый или хронический) и негематогенный (экзогенная инфекция, например, травматическая или огнестрельная, или распространение из соседних тканей) остеомиелит. 

Клинические формы — острая и хроническая (включая атипичные формы, такие как абсцесс Броуди). 
Причинами являются гноеродные микроорганизмы (часто золотистый стафилококк) и специфические патогены (туберкулёз, сифилис, бруцеллёз). 
Патогенез гематогенного остеомиелита включает в себя либо эмболическую (бактериальные эмболы), либо аллергическую (сенсибилизация к латентной флоре) теории. 
При негематогенном остеомиелите поражаются ткани, а способность кости сдерживать инфекцию ограничена. 
Хронический остеомиелит возникает в результате прогрессирования очагов некроза и нарушения иммунного ответа. 
Атипичные хронические формы развиваются при ослабленной флоре и высокой сопротивляемости организма.

При остром гематогенном остеомиелите часто образуются абсцессы в течение 3–4 дней. 
Резорбция костной ткани вокруг очага инфекции может привести к остеопорозу. 
В благоприятных случаях заболевание может пройти до образования секвестров, а грануляционная ткань заменит гной. 
В неблагоприятных случаях образуются абсцессы, некроз и секвестры, что препятствует заживлению. 
Огнестрельный/травматический остеомиелит также приводит к резорбции костной ткани и избыточному образованию мозоли, часто с гноем и секвестрами. 

Хронический остеомиелит — длительная форма заболевания, при которой образуются гнойные полости и секвестры; во время обострений они могут выделяться через синусы. 
Атипичные формы характеризуются медленным прогрессированием, при котором склероз преобладает над гноем, некрозом и образованием секвестров. 
Клинические проявления включают воспаление, интоксикацию, нарушение иммунной функции, гемостаза, дистрофию и метаболические нарушения. 
Изменения гемостаза — сначала гиперкоагуляция, затем гипокоагуляция — могут негативно влиять на заживление костей. 
Часто встречаются метаболические нарушения, такие как дисбаланс кальция (гиперкальциемия, остеопороз) и кислотно-щелочной дисбаланс (ацидоз). 

Лечение включает хирургическое дренирование, борьбу с инфекцией и укрепление иммунитета. Физиотерапия при остеомиелите направлена на уменьшение воспаления, стимуляцию регенерации костной ткани, потенциальное ускорение образования секвестров, снижение чувствительности организма и повышение иммунитета. 
Физиотерапевтические методы лечения направлены на уничтожение инфекции, контроль воспаления, коррекцию иммунной системы, модуляцию гемостаза, стимуляцию трофики тканей и активацию метаболизма.

Физические методы лечения остеомиелита

• Противовоспалительное действие: УВЧ-, коротковолновая, микроволновая и инфракрасная лазерная терапия.
• Репаративно-восстановительные: лекарственный ионофорез (витамины, метаболиты), локальная высокочастотная магнитотерапия, парафинотерапия/озокеритотерапия/грязелечение, ультразвук и ионофорез хлорида кальция.
• Сосудорасширяющее: Сосудорасширяющий ионофорез.
• Фибромодулирующие методы: грязелечение, радоновые/серные ванны, ультразвук и чрескожная электростимуляция.
• Гемостатическая: низкочастотная (гипокоагуляционная) и высокочастотная (гиперкоагуляционная) магнитная терапия.
• Иммуностимулирующие: высокочастотная магнитная терапия (воздействие на вилочковую железу), лазер, ионофорез иммуномодуляторов, субэритемная коротковолновая диатермия, облучение DUF, гелиотерапия и АУФК.
• Детоксикация: Минеральная вода.
• Антигипоксические: кислородно-барокамерные и озоновые ванны.

Противовоспалительная физиотерапия при остеомиелите

I. Острый гематогенный остеомиелит (ранняя стадия):

• Сценарий: раннее выявление, лечение антибиотиками, локализованная (лёгкая) форма без образования абсцесса или системной токсичности.
• Применение: Физические методы способствуют разрешению воспаления без хирургического вмешательства.

II. Хронический (вторичный) остеомиелит:

1.Послеоперационные/рецидивирующие случаи: в сочетании с антибиотиками и иммуностимуляторами послеоперационная противовоспалительная физиотерапия помогает:

• Уменьшает периокальное воспаление и отек.
• Снижение вирулентности микроорганизмов.
• Улучшайте циркуляцию крови и лимфы.
• Усиливает местные иммунные реакции (предотвращая послеоперационные осложнения).
• Лечение показано при наличии дренажа гноя (из пазух носа).

2.Послеоперационные цели (дренирование, иссечение пазухи, удаление секвестров, установка костного трансплантата):

• Ускорьте заживление ран.
• Предотвратите вторичное заражение.
• Уменьшите боль.
• Улучшите регенерацию кости и интеграцию трансплантата.
• Предотвратите отторжение трансплантата.

3.Фаза ремиссии:

• Устраните остаточное воспаление.
• Закройте синусовые пути.
• Стимулируйте регенерацию костной ткани.

Репаративно-регенеративные методы: Ионофорез хлорида кальция

Дисбаланс кальция, часто приводящий к остеопорозу и нарушению формирования костной мозоли, является важным аспектом остеомиелита. 
Для устранения деминерализации, особенно во время ремиссии хронического остеомиелита, применяется локальный ионофорез хлорида кальция (2-5% раствор). 
Альтернативный подход, основанный на методе С. Б. Вермеля, предполагает системное введение кальция (через межлопаточный электрод) в течение 15-20 минут ежедневно в течение 15-дневного курса.

Фибромодулирующие методы лечения остеомиелита

I. Грязелечение (Пелоидотерапия):

• Механизм действия: гуминовые кислоты и стероидсодержащие фракции в составе грязи уменьшают отёки, стимулируют пролиферацию и регенерацию клеток. Химические компоненты снижают проницаемость плазматической мембраны, усиливают выведение продуктов аутолиза и подавляют перекисное окисление липидов в очаге воспаления. Микрофлора грязи оказывает бактерицидное действие на кожу и носовые пазухи.
• Применение: локальные аппликации подходят во время ремиссии, даже при наличии синуситов. Процедуры длятся 15-20 минут при температуре 38-40°C, через день или каждые 2 дня в течение 3 процедур, всего 12-15 сеансов.

II. Чрескожная электростимуляция (TES):

• Механизм действия: стимулирует трофические влияния симпатической нервной системы, увеличивая локальный кровоток. Электроды накладываются на точки выхода нервов или их ответвления, либо паравертебрально.
• Приложение: Локальное приложение.

III. Радоновые ванны:

• Механизм действия: альфа-излучение радона стимулирует синтез гликозаминогликанов, нейтральных протеаз гистиоцитами, активирует Т-хелперы и выработку иммуноглобулинов, тем самым улучшая метаболизм, регенерацию и иммунитет соединительной ткани, а также усиливая региональный кровоток.
• Применение: концентрация радона от 0,185 до 7,0 кБк/дм³ при температуре 35–36 °C, через день по 12–15 минут, 10–12 сеансов.

IV. Серные ванны:

• Механизм действия: сероводород вызывает длительную вазодилатацию, ускоряет синтез коллагена фибробластами и улучшает структуру коллагена.
• Применение: концентрация сероводорода 50-100 мг/л при температуре 36-37°C, через день в течение 10-12 сеансов.

V. Ультразвуковая терапия:

• Механизм действия: во время ремиссии ультразвук стимулирует образование коллагена и грануляционной ткани, ускоряет заживление пазух, увеличивает кровоток в 2-3 раза, улучшая оксигенацию тканей и ускоряя восстановительные процессы. Во время пролиферативной фазы воспаления он может замедлять дифференцировку остеобластов.
• Применение: интенсивность 0,4–0,6 Вт/см², импульсный, затем непрерывный режим в течение 3–7 минут ежедневно в течение 8–12 сеансов.

Методы гипокоагуляции: Низкочастотная магнитотерапия

Низкочастотная магнитная терапия (НЧМТ) использует магнитные силы для усиления локального кровотока и лимфотока, предотвращая образование тромбов за счёт снижения агрегации тромбоцитов и эритроцитов. 
Применяется при различных частотах и интенсивностях (до 100 мТл) в течение 15–30 минут ежедневно в течение 10–12 процедур. 
«Движущиеся» магнитные поля могут использоваться для дренажа (центростремительное воздействие) или усиления кровоснабжения (центробежное воздействие). 
ЛФМТ применяется во время ремиссии хронического остеомиелита (без гноя) и в острых случаях, в том числе в раннем послеоперационном периоде, но противопоказана при активной инфекции.

Методы гиперкоагуляции: Постоянная магнитная терапия

Гипокоагуляция при остеомиелите встречается редко, чаще в тяжёлых случаях (90% при сепсисе, 25% при локализованном остеомиелите), когда физиотерапия противопоказана. 
Постоянная магнитная терапия активирует тромбопластические и антигепаринные соединения. 
Магниты (индукция 60–100 мТл) применяются ежедневно по 30–60 минут в течение 10–15 сеансов.

Иммуностимулирующий метод: аутотрансфузия УФ-облученной крови (АУФК)

УФ-облучение крови запускает фотобиоактивацию иммунных клеток, стимулируя их дифференцировку и повышая уровень иммуноглобулинов и Т-хелперов. 
Этот метод также оказывает детоксицирующее действие, создавая побочные продукты окисления (свободные радикалы, гидропероксиды), которые нейтрализуют токсины клеточного аутолиза. 
Кровь облучают коротковолновым УФ-излучением в дозировке 0,5–2 мл/кг массы тела в течение 10–15 минут ежедневно в течение 7–10 сеансов.

Методы детоксикации: терапия минеральной водой

Употребление бикарбонатно-хлоридно-натриевых минеральных вод (например, «Боржоми», «Ессентуки») помогает уменьшить ацидоз, связанный с распадом тканей и интоксикацией. 
По 200 мл три раза в день до исчезновения симптомов интоксикации. 
Противопоказано при наличии недренированных абсцессов, септикопиемии или высокой температуре/сильной интоксикации.

Санаторно-курортное лечение:

Бальнеолечение (Сочи, Пятигорск и т. д.) может быть рекомендовано пациентам с хроническим, травматическим или гематогенным остеомиелитом в стадии ремиссии, с умеренной остаточной болью, нормальными анализами крови и мочи, минимальным дренированием синусов и отсутствием крупных секвестров или инородных тел. 
Об улучшении состояния свидетельствуют уменьшение боли, нормальные лабораторные показатели, положительная динамика заболевания, снижение количества микроорганизмов и наличие фибробластов при цитологическом исследовании. 
Ухудшение состояния включает в себя слабость, усиление боли, повышение температуры, лейкоцитоз, лимфопению, токсическую грануляцию нейтрофилов, гипопротеинемию, усиление или отсутствие гнойных выделений, отёки и болезненность. 
Крупные секвестры или инородные тела являются противопоказанием для санаторно-курортного лечения.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика остеомиелита направлена на предотвращение перехода острой инфекции в хроническую и рецидивов хронического остеомиелита путём укрепления иммунной системы и неспецифической резистентности (методы иммунокоррекции).